防慢阻肺发作 做好自我管理 本报撰稿 蒋美琴 慢阻肺(慢性阻塞性肺病)是一种慢性疾病,需要长期治疗和自我管理,如管理不当就可能导致急性发作。 做好自我管理 本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授介绍说,慢阻肺除了药物治疗之外,还有非药物治疗。预防急性发作,做好自我管理,主要是戒烟,其次是打疫苗,还有最重要的一部分就是呼吸康复治疗。 1.戒烟:戒烟是慢阻肺最经济有效的防治方法,能延缓肺功能年下降率。如果不戒烟,任何治疗方法都大打折扣。所以,慢阻肺患者一定要戒烟。 2.注射流感和肺炎球菌疫苗:注射疫苗适合65岁以上的慢阻肺患者。顾主任表示,如果小于65岁,肺功能FEV1小于预计值的40%,或每年发作大于2次或者大于1次但一发作就要住院的,这类患者属高风险患者,也推荐注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。 3.康复治疗:其他还有一些治疗方式,比如长期氧疗、肺康复治疗等。 顾主任指出,对氧分压低于55mmHg,或在55-60mmHg之间但合并肺心病慢阻肺患者来说,长期氧疗非常重要,可以改善患者的生存期。“一旦医生觉得患者需要吸氧,那么吸氧时间就需要每天大于10~15个小时,睡觉时都要吸氧,因为慢阻肺患者睡眠时缺氧比运动更厉害。有些患者每天到社区医院去吸氧半个小时,这个时间是达不到氧疗的效果的。”氧疗的同时还要长期监测氧饱和动脉血气分析。慢阻肺患者的吸氧浓度不宜太高,建议采用能达到氧疗效果的最低流量,如果有其他合并症可以高流量吸氧,具体的流量要由医生来调节。这个原则叫做:控制性氧疗。也就是说,氧流量不是越高越好,而是适氧,使氧饱和度控制在90%以上、氧分压60以上的最低吸氧浓度。 关注睡眠缺氧 睡眠与慢阻肺的关系,是我们很多人感到意外的。睡眠时氧饱和度下降比运动时更明显。“大家都觉得运动时才会气急,睡眠时很安全。”顾主任说,“实际上,睡眠的时候由于低通气的缘故,缺氧的发生更严重,很多人睡眠时缺氧是肺心病的主要原因。”所以,如果有些患者出现不明原因的肺心病、肺动脉高压,就要监测晚上有没有缺氧。一旦有缺氧,那么夜间的氧疗就更加重要了。 学做自我监测 慢阻肺的自我监测也很重要。比如经典的监测峰速仪,但这种方式在哮喘病人中使用更多。 顾主任表示,现在互联网很发达,很多地方都在使用,对我们的生活也有很大的改进。很多慢病都是通过手机APP进行管理,监测的方式也在不断更新,比如便携式肺功能仪,病人每天可以自己在家里吹,数据直接上传到手机APP平台,由专人来管理,告诉患者的病情风险、是否需要就医、需要做些什么等。 遵医嘱定期随访 顾主任还提醒说,慢阻肺患者要遵医嘱定期随访,要跟医生讨论治疗方案,不要自行减药、停药。如果想要减药,就要跟医生说明情况,医生会根据病人的具体情况考虑,可以减药的就试着减药,同时密切随访,看看是否有病情加重,是否有负面影响等。如果病情加重就不能减药,仍需要长期用药。 治疗慢阻肺 不是吃药而是“吸药” 吸入治疗是慢阻肺最基本的治疗,起效快,一般几分钟就能起效,长效的作用慢的药物预计半小时左右起效,比口服药快,不经过全身循环就起作用,副反应就比较小。本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授强调,吸入治疗是慢阻肺的基本治疗,慢阻肺患者的药物治疗不是吃药而是吸药。 “不同医院治疗慢阻肺的水平不一样,最大的差别就是局部用药用得好不好。病人的病情一旦加重了,及时治疗的话病程就会缩短,如果不用吸入药物,只是静脉点滴,人都肿起来了,效果还没有吸药好,病程反而长。” “吸药”会上瘾吗 吸烟、吸毒都会上瘾,有些患者就会担心:吸药会上瘾吗? 顾主任表示,实际上吸药是不会上瘾的,因为这些药物都没有成瘾性。吸烟上瘾是因为烟草里的尼古丁有成瘾性,同样吸毒成瘾是因为毒品有成瘾性,而不是因为“吸入”上瘾,“吸入”只是一种用药方式,它是不会上瘾的。 有些患者说,我一旦“吸上”就一直要吸,怎么回事呢? 实际上,这是因为慢阻肺是一种慢性病,就像高血压、糖尿病一样需要长期用药。所以一旦“吸上”就要长期坚持吸。 吸入技术很重要 2017年的GOLD(慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议)强调,吸入技术非常重要。顾主任指出,很多患者在吸药的时候使用方法不对,结果药物没有吸进去。吸入方面有很多问题,比如吸气的方法、吸气持续的时间、手揿和吸气是否同步、吸药前的准备等。吸药前没有完全呼气,吸药后有没有屏气,都会影响吸药效果。 患者吸药后如果觉得效果不好,就要检查吸药方法是否正确,可以寻求专业医师咨询指导。影响吸入治疗的因素,包括吸入的药物种类、装置、方法、基础的肺功能情况等。 药物颗粒:吸入药物的颗粒大小以及在肺内的分布决定了用药的疗效。吸入的药物都是一样的,微粒越细,像PM2.5一样的微粒,肺内的分布就比较好,比较大的颗粒在肺内分布就不好。 吸药速度:吸药的方法也有讲究,不同的装置吸药的要求也是不一样的。 比如定量压力气雾剂使用时,不能快速地吸,而要深长慢地吸。因为研究发现,深长缓慢地吸入,吸足以后再屏一屏,药物在肺内的分布非常好。短促地吸入,肺内分布就不好。 使用粉雾剂的时候则要快速地吸气,开始吸的时候要有个爆发力,吸足以后再屏数秒。 先呼后吸:肺功能不好的人,在吸药前一定要先把肺内的气体呼光,才能吸得更足、更深,药物在肺内分布得更好。吸药的时候头要微仰,因为微仰的位置气道是最开放的,药物吸入后最容易进到深部。低头吸药的话会使药物吸入咽喉部位而不进入肺部,疗效就会受影响,而且咽喉部位也会不舒服,导致声音嘶哑。 其他注意事项:有些药使用前需要打洞,里面的药物才能吸出;吸药前吐气不能吐到吸嘴里去,不然沾湿了就吸不动了;不要一吸足了就马上呼掉,要屏气10秒,效果是最好的;装置可以反复使用,但是太脏了就要及时洗干净,晾干以后再用;都宝装置在旋转的时候一定要垂直,顺时针旋转到底再再逆时针转回来听到响声就表示装好药了,如果有倾斜药物剂量就不准了,吸完药物之后不用转回去,纸巾擦干净即可,不能清洗。 所以,吸入药物的使用方法非常重要。如果用药后效果不好,第一件事就应该是检查使用方法对不对。 没力气吸药怎么办 有些患者的肺功能很差,吸药时达不到深吸气的要求,没有力气吸药,也做不到屏气,怎么办呢? 顾主任说:“如果没有力气吸药,还有一种储雾罐或射流雾化吸入装置,就像抽水烟一样的抽,反复慢慢地做深呼吸,效果就比较好。”在病房里,如果病人肺功能很差,可以用储物罐或射流雾化器串连在呼吸机送气管路中,通过呼吸机辅助通气给药,这种方式的效果可能会比吸药好一些。一般情况是不需要的,只有在病情严重的时候才会使用。 慢阻肺治疗方法多 过去有一句俗话说:“名医不治喘,治喘丢老脸。”本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤主任解释说,这是因为过去认为喘证是非常难治的一种疾病,治不好。但是现在认为,有效的防治可以很好地改善症状,减少合并症,延长生存期,改善生活质量。所以治疗还是有效的,尽管不能根治,但是可防可治。 先分组后选药 首先,要进行系统的检查和评估,了解自己的病情到了哪个程度。中山医院开展了慢阻肺专病门诊,患者可以在有经验的医生指导下调整用药。 顾主任介绍说,有些慢阻肺是少症状、没症状的,有些慢阻肺是有症状的,根据这些以及慢阻肺每年急性发作的次数,可以分成A、B、C、D四个组。医生通过问病史、做肺功能检查,把病人分到这几个组里,然后根据指南的推荐,不同组别首先推荐使用的药物,使用后评估疗效,决定继续使用还是换药。 慢阻肺防治的特点是药物和非药物的综合治疗,而且药物治疗非常个体化。因为同样是慢阻肺,它有多面性,不同患者的特点不一样,主要矛盾不一样,医生就要识别出主要问题在哪里,哪些是可逆的可以进行干预的,给出的治疗药物是否有效也需要评估,看患者使用药物的疗效,最后摸索出个体化的最佳治疗方案,每个人大同小异,有相似的地方,也有不同的地方。 慢阻肺稳定期的药物治疗主要是支气管舒张剂或吸入糖皮质激素。而医生是根据A、B、C、D分组推荐的药物来选择,比如:A组会推荐使用支气管扩张剂;B组推荐使用长效支扩剂或2种支气管扩张剂联合治疗。C组推荐使用抗胆碱药物,如果效果不好联用长效B2受体激动剂或激素,根据患者的特征来区分;D组患者是最终的,通常都是联合用药,有些患者会使用一些新药,如罗氟司特,实际上它并没有吸入药物效果好,但在其他药物无效的时候可以尝试使用。 用药注意事项 药物治疗中,有几点需要注意: 1.糖皮质激素:有些合并哮喘的或者急性加重的,需要使用糖皮质激素。激素并非一用就有很大危害,吸入激素还是相对比较安全的。当然,如果能不用全身激素就尽量不用;有些病人需要加激素治疗的就要加激素。医生在评估的时候,觉得利大于弊的就会使用。 2.支气管扩张剂:支气管扩张剂是一线治疗用药,比如福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗等。茶碱类口服药物在欧美并不主张使用,因为这类药物的心血管毒性(导致心律失常)和胃肠道反应比较大。扩张支气管的效果也没有前面几种药物效果好。但在中国由于性价比高,小剂量使用还是有一定益处的。在前面几种药物治疗效果不好的时候,可以小剂量增加茶碱药,对部分病人能够进一步改善症状。 3.抗生素:顾主任强调,气急不是使用抗生素的指征。有黄脓痰、发烧、喉咙痛并且是细菌感染引起的才考虑使用。天气冷了,有些患者一气急就用消炎药,这是不对的。对于一些反复发作的病人,可以考虑大环内酯类的单药长期使用。这类药物确实也是抗生素,但因为有非抗生素的抗炎作用,长期使用一个月、三个月、六个月的治疗,可以减少急性发作。主要是利用它的抗炎作用而不是抗生素作用。 其他治疗方法 康复治疗:有些患者需要氧疗,特别是需要肺康复治疗。国内在这方面还有些欠缺。 手术治疗:合并有肺大泡的患者可以做肺大泡切除术;上肺气肿严重的患者可以做肺减容手术。但是,这种情况在我国比较少,一方面手术费用较贵,另一方面术后可能只能稍微缓解气急的症状,而不能达到真正治疗的目的。 合并症联合治疗:COPD合并症同时存在的时候,就要联合治疗。比如合并有高血压,就要同时治疗高血压。有些患者伴有胃食管反流的,就要同时治疗胃食管反流。 治疗方案到底有没有效果,医生会根据症状评估的表格(如CAT或mMRC)来计算,治疗前多少分,治疗后又是多少分,分数越高,症状越重。另外,肺功能检查也可以评估疗效,顾主任表示,肺功能检查是评估疗效最好的客观指标。一般要随访一个月、三个月、六个月,根据评估如果有效就继续使用,没有效果就调整治疗方案。 慢阻肺要“早治”“长治” 慢阻肺是不完全可逆、进行性加重的疾病,越早干预效果越好,越晚干预效果越差。本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授坦言,我们国家慢阻肺的治疗现状不容乐观。慢阻肺是中国伤残调整寿命年损失的第二位,仅次于脑血管疾病,所以它的危害是非常大的。 远离危险因素 哪些情况会导致慢阻肺的发生呢? 慢阻肺患者通过肺功能检查可以发现是否存在气流受限,该病主要是由吸入有害颗粒气体造成气道和肺泡结构异常引起的。顾主任介绍说,有害颗粒最常见的就是吸烟,其次是雾霾,主要表现为慢性咳嗽、咳痰,进行性加重的呼吸困难。 1.抽烟。吸烟是可以明显增加慢阻肺发病率的,吸烟的患者有20%会得慢阻肺。如果有慢阻肺家族史的患者,需要更加警惕,这部分患者吸烟可能就会得慢阻肺。慢阻肺患者中80%~90%都是吸烟者。但是,为什么有些吸烟的人并没有得慢阻肺呢?这是由遗传易感性引起的,就是由基因决定的。慢阻肺患者的子女、有血缘关系的人,如果抽烟的话,得慢阻肺的几率就不是20%,而是90%甚至更高。但是,这部分人是能够防治的。 2.室内外空气污染。 3.职业接触。 4.反复呼吸道感染。慢阻肺反复感染者,预后相对比较差。所以,对于感染我们需要积极有效地进行防治。 重视早期治疗 顾主任指出,慢阻肺治疗很重要的一点就是要及早治疗,越早治疗效果越好,可以缩短急性发作的病程,延缓肺功能下降,降低死亡风险。 慢阻肺早期诊治疗效更佳,国外有医生研究观察发现,越早就诊的慢阻肺患者恢复时间越短。治疗每延迟一天,恢复时间就要延长0.42天。也就是说,一旦有急性加重,不要在家里拖,一拖病情就更难治了,疗程会更长,副反应会更大。如果是健康人,有足够免疫力的,感冒后可能屏一屏就好了。但是慢阻肺病人还是要及早到医院治疗较好。 重视长期管理 慢阻肺是可防可治的,但是没有办法根治,要像高血压、糖尿病一样长期维持治疗。顾教授认为,了解哪些情况容易导致慢阻肺的发作,在医生指导下坚持长期的药物治疗非常重要。 慢阻肺患者要重视长期管理,很多病人的依从性不好,50%的人会自行停药。这是慢性病的大忌,就是“有症状才用药,没症状就不管它”,肺功能就会不停地下降,到了一定的程度,想要恢复就不可能了。长期治疗可以有很多获益。 慢阻肺是持续进行性的疾病,气急会越来越重,咳嗽咳痰也会越来越频繁,反复急性发作如果不及时处理,住院次数也会越来越多。 有效的治疗可以缓解、改善,但是不能根治,需要长期治疗。所以,希望在早期的时候就能发现。早期干预治疗,可以减少急性加重,延缓肺功能下降。所以,慢阻肺这个疾病需要早发现、早治疗,规律治疗,长期治疗,预后就比较好。 警惕慢阻肺急性加重 慢阻肺的急性加重和合并症,会影响慢阻肺的严重程度。 本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤主任指出,慢阻肺的防治,除了肺功能的评估之外,还非常重视急性加重史。临床发现,有急性加重史的患者,下一次急性加重的概率会更高,预后会更差。所以,医生会询问患者一年发几次,发作时要不要住院。如果发作两次以上,一次但需要住院的,就是高风险人群。 警惕急性加重 慢阻肺急性加重的危害很大,会导致症状恶化、肺功能加速减退、生活质量下降,甚至出现合并症,死亡率升高,经济负担加重。 急性加重是住院的主要风险,也是慢阻肺患者需要重点预防的。但是慢阻肺急性加重的诊断目前还没有客观的标准,主要是一种临床除外诊断。 什么情况下导致急性加重呢?顾主任介绍说,症状突然变化,气急加重,咳嗽咳痰加重,特别是痰量增多,出现黄脓痰,临床检查其他指标没有并发肺炎,也没有并发心脏病心律失常、肺栓塞,这些排除之后,就诊断为慢阻肺急性加重。 由于某些客观因素的存在,慢阻肺急性加重的漏诊在临床上比较多见,就会把病人错分到其他组别,制定的治疗方案就会有偏差。所以,有时候患者自己也要留心加以重视。 呼衰者无创通气治疗 慢阻肺急性加重期的药物治疗,主要是一些支扩剂,包括短效或长效的;还有糖皮质激素,在急性发作期是可以全身使用糖皮质激素的,与静脉相比,比较推荐的是口服给药,疗程要尽可能的短,5~7天,但是合并哮喘的患者例外。合并哮喘的患者需要更长时间的使用激素。所以不同的慢阻肺治疗方式还是有所差异的。医生根据呼吸困难量表,来评估严重程度。会询问患者,在这次发作前气急到什么程度,然后给患者打分、分组,再选择适合的治疗方案。 如果是感染引起的才使用抗生素,不是感染引起的就不需要使用抗生素。 茶碱在国外是不太推荐的,但国内还是有使用。在我们国人中使用茶碱到底效果好不好,目前还没有足够的证据。 另外还有无创通气,有些慢性呼吸衰竭的患者,目前的治疗是提倡无创通气,还是有获益的。顾主任表示,在急性发作期,无创通气是一种比较好的治疗方式。有90%的COPD慢呼衰的病人经过呼吸机无创通气能够康复。 预防比治疗更重要 对于急性加重,预防比治疗更重要。一旦加重,满身插满管子活着,还不如早期规律治疗,在医生指导下调整药物,获得最佳疗效。 顾提醒,慢阻肺患者平时要提前做一些准备,有些患者急性发作被送到医院时,发现医保卡没有带,或者以前的肺功能检查报告没有带,在用什么药也说不清楚。所以,建议患者把需要的资料都放在一个袋子内,一旦发作,拎起袋子就可以马上去医院。里面特别重要的是用药清单、检查结果,包括肺功能、CT等,不管到哪家医院,交给医生,医生就对病人的治疗情况非常清楚,就可以少走弯路,病人也能得到及时准确的救治。 专家简介 顾宇彤 复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师、肺功能室副主任,复旦中山厦门医院特需综合科主任兼呼吸科执行主任。历任中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员、肺功能学组委员兼秘书,上海医学会呼吸分会慢阻肺学组副组长等职。擅长肺部疑难疾病诊断,慢阻肺、哮喘、肺血管病、肺部感染、肺部肿瘤等常见病规范化治疗,呼吸危重症抢救,肺功能临床应用。 特需门诊时间:周一全天。
慢阻肺“花样多” 肺功能“显真容” ——访复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授 本报撰稿 蒋美琴 每年11月的第三个星期三是世界慢阻肺日,目前,慢阻肺是对全球健康影响较大的一个常见慢性疾病。复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授介绍说,据2010年的统计数据显示,慢阻肺是全球第三位的死亡原因,仅次于缺血性心脏病及脑血管病。慢阻肺的疾病负担处于第五位,除外抑郁症和交通意外的话,实际上也处于第三位。 中国2015年发布的数据显示,慢阻肺的患病率是9.9%,在全球属于发病率较高的疾病。“但是,慢阻肺的诊断在中国严重不足。”顾主任指出,“一项流行病学调查显示,40岁以上人群中,去医院检查诊断发现慢阻肺的只有社区普查发现的1/3。而这1/3的人群中经过肺功能规范诊断的只有6.5%,这个诊断率是非常低的。更容易让人忽视的是,其中有35.3%的病人是没有症状的。也就是说,如果不做肺功能测定,这部分人就被认为是健康的,而一旦做肺功能检测就会发现,原来是慢阻肺患者。” 慢阻肺有很多“面孔” 顾主任介绍说,慢阻肺就是我们俗称的老慢支、肺气肿,英文缩写COPD,是一种以咳嗽、咳痰、气急症状持续存在和气流受限为特征的慢性呼吸道疾病。 今年世界慢阻肺日的主题是“慢阻肺的多面性”,慢阻肺有各种表型,种类多样,症状也各不完全相同,对各类药物的敏感性也有一定的差异。 种类多样性 1.红喘型:以肺气肿为主,主要表现为气急,咳嗽、咳痰不明显。 2.紫肿型:以支气管炎为主,咳痰喘比较严重,容易发生低氧血症,但是肺气肿不严重。 3.合并哮喘型:这类患者需要吸入激素治疗。而单纯的慢阻肺则可以不吸激素。 4.合并支气管扩张型:容易反复感染,痰多。 5.合并结核、间质纤维化、心血管疾病等:症状多种多样,可能咳痰喘同时出现,也可能咳嗽、咳痰不明显,多年以后才出现气急。顾主任提醒说,慢阻肺作为一种慢性病,会跟其他很多疾病合并。比如:最多见的是心脏疾病;肺部反复感染,容易得肺癌;合并骨骼肌障碍也比较多见,患者因为气急而不运动,加上慢性炎症会增加骨骼肌的消耗,使人觉得没有力气,所以慢阻肺患者还是要进行适当的锻炼;另外,合并焦虑、抑郁的也很多;还会合并糖尿病、骨质疏松、胃食管反流等。反复的胃食管反流可能是慢阻肺病情加重的原因。病人就诊的时候,医生会详细询问病史,考虑各种合并症的可能性。合并症的治疗与非慢阻肺患者相同。 以上这几种类型还可能会有混合,出现更多不同的组合。 症状多样性 得了慢阻肺主要有哪些症状呢? 气急:慢阻肺特征性的症状就是呼吸困难,但是非常隐匿,早期要登山、上四楼五楼才会有症状。然后就会逐渐加重,严重时平地快走100米都走不到,静息状态上个厕所就喘不过气来。 慢阻肺的呼吸困难跟哮喘不一样。哮喘患者发作时呼吸困难严重,间歇期就跟正常人一样。而慢阻肺的呼吸困难是持续性的。 心脏疾病也会引起气急,所以,出现气急时要注意鉴别。到底是慢阻肺引起的,还是合并了其他心脏疾病,比如冠心病、心律失常等,也会加重气急的症状。 咳嗽、咳痰:慢阻肺的症状是各种各样的,可以伴有咳嗽、咳痰,但并非所有的慢阻肺都有咳嗽、咳痰的症状。不过,有咳嗽、咳痰症状的慢阻肺,预后更差,死亡风险更高。 另外,有些慢阻肺还会伴随喘息、胸闷、食欲减退、抑郁等症状。 急性发作多样性 慢阻肺急性发作时的表现也是非常多样的。顾主任说,有些患者急性发作是以感染为主的,一发作就出现黄脓痰、发烧、咽喉疼痛;有些是以过敏为主的,痰白色,咳嗽比较厉害,可能伴有喘息,有时候是冷空气、雾霾诱发。有些患者上述表现可合并存在。 那么,怎样及早发现慢阻肺的急性加重呢? 顾主任指出,如果跟平时相比,气急加重了、痰量增多了、痰的性质由白色黏液性变成黄色脓性,就提示急性加重的可能,要及时到医院去就诊,由医生来进一步判断到底有没有急性加重。 药物反应多样性 顾主任指出,慢阻肺患者对药物的反应也是多样的。 治疗慢阻肺常用的药物有:β2受体激动剂,比如硫酸沙丁胺醇气雾剂(万托林)、福莫特罗、沙美特罗都是这一类的;另外一类是抗胆碱能药,比如异丙托溴铵气雾剂(爱全乐)、噻托溴铵粉吸入剂(思力华)、噻托溴铵粉雾剂(天晴速乐)等;还有茶碱类、吸入糖皮质激素等。这些药物虽然有“1+1”大于2的协同作用,但是对每个病人来说,反应不一样。有些病人可能对β2受体激动剂的反应比较好;有些病人可能对抗胆碱能药反应好,而严重的时候需要两者联用;还有些病人需要吸入激素。 所以,同样是慢阻肺患者,由于其具有多面性,要到医院去找专科医生检查诊断,发现主要问题,判断哪些是可逆的,可以用药治疗的。这种治疗是综合评估的个体化治疗,而不是单一的用几种药物就可以了。 “拨云见日”识得真面目 慢阻肺如此复杂多变,我们怎样才能确定是否为慢阻肺呢? 症状识别三大特征 顾主任介绍说,从症状来识别,慢阻肺的临床表现有三大特点: 1.慢性:一旦确诊就像高血压、糖尿病一样持续存在,需要长期的维持治疗。 2.阻塞性:这个阻塞不是气道腔内有东西堵住,而是气流受限,气道狭窄,呼气不畅。阻塞的程度可以通过肺功能检查来测量。 3.肺部疾病:包括慢性支气管炎,有咳嗽、咳痰这些症状;肺气肿,CT检查可以发现;有一部分哮喘反复发作后导致不可逆的气流阻塞也会变成慢阻肺。 肺功能检查“一招断案” 从检查方法来说,肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 顾主任介绍说,有危险因素(如吸烟)接触,特别是有宿主因素的,比如有遗传倾向的,这类患者出现活动后的气急,就要做肺功能测试来明确诊断。如果吸入解痉剂后检测FEV1/FVC<70%,就认为是持续存在的气流受限。一般建议查两次肺功能,因为有些哮喘病人第一次发作的时候来做肺功能,也是阻塞的,但是经过治疗后肺功能完全好了,这类患者就不是慢阻肺。所以,要检查两次肺功能,结果都是气道阻塞的,说明气道受限持续存在,那就可以诊断为慢阻肺了。 五个问题自我检测 病人第一次出现咳嗽、呼吸不畅,持续一个月以上,就应该就诊。顾主任推荐,患者可以通过以下五个问题进行自我检测,如果有三个以上回答“是”的,就应该进行肺功能检查。 1.是否经常咳嗽 2.是否有痰 3.是否比同龄人更容易气短 4.年龄是否超过40岁 5.现在或者曾经是否吸烟 四种“老肺病”的亲密关系 关于慢支、肺气肿、哮喘、慢阻肺这几个疾病,很多人经常分不清,容易混淆。实际上,它们之间是有关联的。顾主任说:“这几类疾病相互之间是有重叠的,而且肺功能检查都可能出现功能减退、通气受限的问题。” 1.慢性支气管炎:主要症状是咳嗽、咳痰,每年三个月,持续两年以上。 2.肺气肿:CT检查可以发现肺气肿的特征性表现。 3.哮喘:一开始就表现为喘,早期是可逆的,间歇期是完全正常的,没有喘的症状。但慢慢发展下去,变成不可逆的,就会表现为持续的活动后气急。 4.慢阻肺:常年气急,持续气流受限。与哮喘有重叠,即一部分慢阻肺合并哮喘。 这些人群需定期检查肺功能 慢阻肺在中国还有一个特点:11家大型医院的2000多份问卷调查显示,慢阻肺四个级别中,高风险的C组、D组达到了2/3,也就是说,在中国慢阻肺患者的就诊都相对比较晚。西方国家的数据就稍低一点。 “很多慢阻肺患者就诊非常晚,曾经有位患者因为肺部肿块就诊,但是检查后发现肺功能已经丧失2/3。”顾主任遗憾地说,“虽然肺癌发现比较早,是可以手术切除的,但这位患者由于肺功能丧失而失去了手术的机会。所以,慢阻肺还是要早诊早治,预后会更好。” 慢阻肺为什么不能早期发现呢? 顾主任解释说,主要是因为我们正常人的肺功能代偿能力很强,做极量运动时所需的肺功能是正常的60%,还有40%是备用的,因为这个时候心脏已经吃不消了。这40%备用的肺功能损伤的时候,我们一点感觉都没有,所以非常隐匿。 慢阻肺初期并没有症状,患者因为气急、咳嗽就医的时候,通常在急性加重以后,或者是做比较强体力劳动的时候,这个时候做肺功能基本损失一半以上了,再进行防治,肯定没有早期防治效果好。 人在25岁时肺发育到最好,随着年龄的增长,肺功能逐渐下降。肺功能下降和症状出现的关系是:肺功能低于80%是正常的,60%~80%之间一点症状都没有;60%以下,在急性发作和大量运动后出现症状;一旦只剩下1/3,稍微活动就会气急。 顾主任建议: 1.对于高危人群,特别是有咳嗽、咳痰症状的,及时进行肺功能检查,就可以早期发现慢阻肺。肺功能检测是没有创伤的,简单、快速,可以诊断慢阻肺,也可以了解疾病的严重程度。 2.慢阻肺患者建议每年随访一次肺功能,就像高血压患者要量血压一样。正常老年人肺功能也是减退的,每年平均下降30毫升,但是慢阻肺患者会加倍下降,每年下降60毫升左右。所以,每年要观察下降的速度。另外,还可以观察用药的效果,评价预后。吸入药物之后,复查肺功能,可以帮助医生判断药物的疗效好不好。 所以,肺功能检查对于慢阻肺患者既可以诊断又可以观察疗效,是非常重要的一个检查。 专家简介 顾宇彤,复旦附属中山医院主任医师,肺功能室副主任,复旦中山厦门医院特需综合科主任兼呼吸科执行主任。历任中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员,肺功能学组委员兼秘书,上海医学会呼吸分会慢阻肺学组副组长,上海基层呼吸疾病防治联盟成员,中国医疗保健国际交流促进会OTO慢性病综合管理分会委员。擅长肺部疑难疾病诊断,慢阻肺、哮喘、肺血管病、肺部感染、肺部肿瘤等常见病规范化治疗,呼吸危重症抢救,肺功能临床应用。主持或主要负责国家八五攻关课题、上海市科委等课题6项,国际国内多中心临床研究12项,获实用新型专利一项。已发表论文49篇,主编副主编科普著作3部,专著2部(分别是《呼吸重症监护和治疗》和《慢性阻塞性肺病》),参编专著10余本。先后获上海市卫生局科学技术进步奖三等奖,上海市科学技术进步奖三等奖,复旦大学教学成果奖二等奖等奖励,上海市三八红旗手,中华全国总工会先进女职工等奖励。 特需门诊时间:周一全天
免疫力是人体识别自己、排除异己,以维持内环境稳定的一种特殊保护性生理功能。现代人特别是老慢支等慢性疾病的患者,往往希望通过各种途径来增强免疫力,达到预防感染和急性加重的目的。那么人的免疫力是越强越好吗
流感、感冒与肺炎的关系 根据报道,歌手潘玮柏工作满档导致身体“亮红灯”,因罹患流感引发肺炎,连日高烧逼近40度,甚至一度住进加护病房。 潘玮柏所患的流感为什么会引起肺炎,导致高烧与住院呢?本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤指出,流感与人们常说的“感冒”有所区别,是由流感病毒引起的急性呼吸道感染,也是一种传染性强、传播速度快的疾病,主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。而生活中人们常说的感冒,主要是指由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒和副流感病毒引起的上呼吸道感染。 一般来说,普通感冒经过多休息、多喝水,大部分不用药物也可以自愈,基本不会并发肺炎。但是,流感就不同了,流感病毒一旦侵犯下呼吸道或由继发细菌感染就可能引发肺炎,尤其是有基础肺部疾病如慢性阻塞性肺病、老年人、婴幼儿、免疫缺陷者如正在进行免疫抑制剂治疗者等,一旦患上流感而未及时干预,病情可迅速进展为肺炎,这些人群由于本身免疫力和抵抗力比较差,病情容易演变为重症。 顾主任指出,秋冬季节历来是肺炎的高发时期,主要就与这段时间本来就是流感病毒流行季有关系。另外,秋冬气温逐渐下降,寒冷可降低人体呼吸道免疫力,导致病菌更容易入侵,因此呼吸道感染也更多见。还有就是现代社会相对密闭的环境场所不少,如地铁车厢、超市、商场等,人员密集加上空气不流通,容易加剧流感病毒传播。 罹患流感后如何避免并发肺炎 根据媒体报道,潘玮柏最近工作满档,包括录制两档真人秀节目,新歌演唱会、新专辑宣传等,导致过度疲惫,身体才会亮起红灯。 顾主任认为,不管是防治流感还是普通感冒,保持良好的生活规律、多休息、多喝水、加强营养,都是很必要的。尤其是在流感“冒头”初期。她介绍说,在流感的前兆症状出现时,会有一些不舒服的症状如发热、头痛、乏力等,但初期症状多比较轻,此时休息非常重要,千万不要逞强带病工作。这个阶段如果不加重视,没有休息好,仍然高负荷工作以致过度疲劳,一周或两周后病情会出现一个快速进展期。即表现为“开始症状并不严重,一两周后突然间就加重了,而且病情变化很快”的现象,这类开始不重视,最终发生重症肺炎的病例在临床上并不少见。所以在感冒症状出现时,千万别大意。 常见感冒症状如头痛、流涕、咳嗽、发热等,在生活中很常见,大部分人在出现这些症状时也不会马上选择去医院。那么,什么情况下必须要及时就医呢? 顾主任介绍,普通感冒如鼻病毒引起的,大部分会自愈,一般建议可在家多休息、多喝水,观察病情变化,必要时可以自己服用感冒药。但若是流感,或者因为免疫力下降引起其他病原微生物如细菌感染、支原体、衣原体、军团菌等,就容易导致肺炎。因此,关注症状的变化很重要。如果持续发热不退、咳嗽加重、有黄脓痰,建议可以去医院就诊,医生会通过检查白细胞、炎症标志物、胸片或胸部CT等,判断有无合并感染。 另外,她强调,感冒后出现以下两种症状时必须高度重视:一是呼吸困难,如气急、气促;二是心悸,如心慌、心跳不规律。这可能提示合并肺炎、心肌炎,严重时可致命,必须要尽快就诊。 合理使用“抗生素” 过去,有不少人把抗生素当“万能药”,感冒后就自行服用。近些年来随着广泛宣传,滥用抗生素的情况明显减少了,但还是有一些患者对此认识不足。 顾宇彤指出,抗生素又称抗菌素,主要针对的是非病毒感染的细菌、霉菌、支原体、衣原体、军团菌等致病微生物,所以对于普通感冒和流感,并没有作用。盲目使用反而会造成滥用。但是,如果感冒后合并有细菌感染,如有黄性脓痰、发烧、白细胞高,炎性标志物高,根据具体情况在医生指导下要及时使用抗生素治疗。 对于肺炎病人来说,常由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等感染所致,可在医生指导下合理使用抗生素。特别是有肺部基础疾病的人群,如慢性阻塞性肺病患者,秋冬季寒冷气候可刺激迷走神经痉挛、平滑肌收缩,导致疾病容易反复发作,一旦有病毒感染,会很快合并细菌感染。因此对于这类有肺部基础疾病者,以及有免疫方面的疾病或正在进行免疫抑制剂治疗的人群,一旦感冒必须要尽早干预。这些人群也应该做到“心里有数”,在秋冬季节感冒后应该积极就医,让医生判断是否要马上进行抗菌治疗。 一感冒就肺炎?注意这些事 生活中有部分人可谓是肺炎的“老病人”,尤其在老年人和儿童中多见,“一感冒很快就进展为肺炎了”。这类人群在秋冬季有什么预防肺炎的办法吗? 顾宇彤建议,第一,有基础疾病的人群要坚持规律治疗。临床发现,慢性阻塞性肺病患者,规范用药治疗的患者比不规范用药的人更少发生肺炎,即使发生了恢复也相对更快,不至于出现严重并发症。所以平时就尽可能控制住病情对于预防肺炎很重要。第二,注意饮食均衡营养,不挑食。第三,保证充分休息,劳逸结合,调养身心。第四,可在专业医师指导下使用药物提高免疫力,如西药的免疫调节剂,中药的黄芪、人参等。但这些药物一定要通过专业医师指导,不要盲目使用。第五,提前接种流感疫苗、肺炎疫苗。入秋后,已经到了接种流感疫苗和肺炎疫苗的最佳时期。目前接种疫苗是预防流感的有效手段,接种后可以获得对流感病毒的抵抗力,而有基础疾病的老年人以及抵抗力相对较弱的儿童,是接种疫苗的重点人群。流感疫苗每年可接种一次。肺炎疫苗的保护期限一般认为在5年左右。目前上海市已对60岁以上沪籍老年人免费接种肺炎疫苗。 专家简介 顾宇彤 (本报特约专家)复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师、肺功能室副主任,中华医学会肺功能学组委员兼秘书,上海呼吸分会慢阻肺学组副组长。擅长肺部疑难疾病诊治,慢性阻塞性肺病、哮喘、肺动脉栓塞等肺血管病、肺部肿瘤和肺部感染的规范化诊治,急慢性呼吸衰竭抢救,肺功能检查和报告分析。 特需专家门诊时间:周一全天。
COPD的病理生理特点 1、早期以小气道病变为主(<2mm),逐渐影响大气道。 2、早期表现为呼气困难,晚期呼气吸气均困难。 3、早期阻塞性通气功能障碍,晚期可出现混合性通气功能障碍。 4、呼吸形式早期深而慢,晚期浅而快。 COPD常规肺功能改变 FEV1/FVC、FEV1↓ FEV1/FVC小于70%(严格地吸解痉药后)可诊断COPD 根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级 VC大于等于FVC FRV逐渐增加,接近压力容积曲线的高位拐点,IC逐渐减少 DLCO减少 VD/VT增加 通气血流比例失调 分流正常或增加 COPD常规肺功能小气道功能改变 MEFV小气道功能障碍 FEF50和FEF75实测值/预计值<70% FEF50/FEF75<2.5 MMEF正常值变异大,评判小气道功能易形成假阳性或假阴性的结果 FEV3/FVC可能更适合评判小气道功能 慢阻肺为什么不能早期发现? 正常人肺功能代偿能力很强:静息状态动用三分之一,运动动用三分之二——COPD的发病初期患者常无明显不适。 当患者求医时,疾病常常已经进展到中度以上。 肺功能检查有助于早期诊断COPD。 肺功能检查是COPD诊断的金标准。 哪些病人需要做肺功能检查? 应对有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史(即使没有出现呼吸困难)的患者进行肺功能检查。危险因素包括:吸烟、职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘;长期生活在雾霾地区或户外工作者;反复呼吸道感染或气道高反应性;幼年营养不良导致肺发育不好等。 ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查。 COPD患者每年至少随访一次肺功能。 COPD肺功能诊断标准:FEV1/FVC小于70%(严格地吸解痉药后FEV1)(排除已知特异性病理的气流阻塞性疾病如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等)。 COPD肺功能分级: 气流受限肺功能指标存在的争议 1、FEV1/FVC<70%不是判断阻塞的绝对标准——正常低限更合理。 2、判断是否存在气流阻塞FEV3/FVC较FEV1/FVC更敏感。 3、FVC受气流流量和肺容积的双重因素影响,FEV1/VC较FEV1/FVC更能反映真实的阻塞程度,使用支气管舒张剂后判断结果更客观。 4、阻塞性和限制性通气功能障碍都可以引起VC降低,合并有限制性因素的阻塞性通气功能障碍的患者,不能简单通过测定FEV1/VC来进行判断。 5、不同预计值的使用影响结果判断。 6、FEV1并不能完全反应哮喘、COPD复杂的临床后果。 7、FEV1并不能完全预测胸部手术的临床后果。 如何评价和监测COPD患者病情? 1、常规肺功能:FEV1,IC。 2、支气管扩张试验。 3、吸入糖皮质激素试验:吸药6周-3月,按支气管扩张试验方法计算改善率。 4、动脉血气分析:FEV1<40%pred或有呼吸衰竭、右心衰竭临床征象的病人。 如何评价COPD急性发作的严重程度? 1)若PEF