顾宇彤医生的科普号

防慢阻肺发作 做好自我管理 本报撰稿 蒋美琴 慢阻肺（慢性阻塞性肺病）是一种慢性疾病，需要长期治疗和自我管理，如管理不当就可能导致急性发作。 做好自我管理 本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授介绍说，慢阻肺除了药物治疗之外，还有非药物治疗。预防急性发作，做好自我管理，主要是戒烟，其次是打疫苗，还有最重要的一部分就是呼吸康复治疗。 1.戒烟：戒烟是慢阻肺最经济有效的防治方法，能延缓肺功能年下降率。如果不戒烟，任何治疗方法都大打折扣。所以，慢阻肺患者一定要戒烟。 2.注射流感和肺炎球菌疫苗：注射疫苗适合65岁以上的慢阻肺患者。顾主任表示，如果小于65岁，肺功能FEV1小于预计值的40%，或每年发作大于2次或者大于1次但一发作就要住院的，这类患者属高风险患者，也推荐注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。 3.康复治疗：其他还有一些治疗方式，比如长期氧疗、肺康复治疗等。 顾主任指出，对氧分压低于55mmHg，或在55-60mmHg之间但合并肺心病慢阻肺患者来说，长期氧疗非常重要，可以改善患者的生存期。“一旦医生觉得患者需要吸氧，那么吸氧时间就需要每天大于10~15个小时，睡觉时都要吸氧，因为慢阻肺患者睡眠时缺氧比运动更厉害。有些患者每天到社区医院去吸氧半个小时，这个时间是达不到氧疗的效果的。”氧疗的同时还要长期监测氧饱和动脉血气分析。慢阻肺患者的吸氧浓度不宜太高，建议采用能达到氧疗效果的最低流量，如果有其他合并症可以高流量吸氧，具体的流量要由医生来调节。这个原则叫做：控制性氧疗。也就是说，氧流量不是越高越好，而是适氧，使氧饱和度控制在90%以上、氧分压60以上的最低吸氧浓度。 关注睡眠缺氧 睡眠与慢阻肺的关系，是我们很多人感到意外的。睡眠时氧饱和度下降比运动时更明显。“大家都觉得运动时才会气急，睡眠时很安全。”顾主任说，“实际上，睡眠的时候由于低通气的缘故，缺氧的发生更严重，很多人睡眠时缺氧是肺心病的主要原因。”所以，如果有些患者出现不明原因的肺心病、肺动脉高压，就要监测晚上有没有缺氧。一旦有缺氧，那么夜间的氧疗就更加重要了。 学做自我监测 慢阻肺的自我监测也很重要。比如经典的监测峰速仪，但这种方式在哮喘病人中使用更多。 顾主任表示，现在互联网很发达，很多地方都在使用，对我们的生活也有很大的改进。很多慢病都是通过手机APP进行管理，监测的方式也在不断更新，比如便携式肺功能仪，病人每天可以自己在家里吹，数据直接上传到手机APP平台，由专人来管理，告诉患者的病情风险、是否需要就医、需要做些什么等。 遵医嘱定期随访 顾主任还提醒说，慢阻肺患者要遵医嘱定期随访，要跟医生讨论治疗方案，不要自行减药、停药。如果想要减药，就要跟医生说明情况，医生会根据病人的具体情况考虑，可以减药的就试着减药，同时密切随访，看看是否有病情加重，是否有负面影响等。如果病情加重就不能减药，仍需要长期用药。 治疗慢阻肺 不是吃药而是“吸药” 吸入治疗是慢阻肺最基本的治疗，起效快，一般几分钟就能起效，长效的作用慢的药物预计半小时左右起效，比口服药快，不经过全身循环就起作用，副反应就比较小。本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授强调，吸入治疗是慢阻肺的基本治疗，慢阻肺患者的药物治疗不是吃药而是吸药。 “不同医院治疗慢阻肺的水平不一样，最大的差别就是局部用药用得好不好。病人的病情一旦加重了，及时治疗的话病程就会缩短，如果不用吸入药物，只是静脉点滴，人都肿起来了，效果还没有吸药好，病程反而长。” “吸药”会上瘾吗 吸烟、吸毒都会上瘾，有些患者就会担心：吸药会上瘾吗？ 顾主任表示，实际上吸药是不会上瘾的，因为这些药物都没有成瘾性。吸烟上瘾是因为烟草里的尼古丁有成瘾性，同样吸毒成瘾是因为毒品有成瘾性,而不是因为“吸入”上瘾，“吸入”只是一种用药方式，它是不会上瘾的。 有些患者说，我一旦“吸上”就一直要吸，怎么回事呢？ 实际上，这是因为慢阻肺是一种慢性病，就像高血压、糖尿病一样需要长期用药。所以一旦“吸上”就要长期坚持吸。 吸入技术很重要 2017年的GOLD（慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议）强调，吸入技术非常重要。顾主任指出，很多患者在吸药的时候使用方法不对，结果药物没有吸进去。吸入方面有很多问题，比如吸气的方法、吸气持续的时间、手揿和吸气是否同步、吸药前的准备等。吸药前没有完全呼气，吸药后有没有屏气，都会影响吸药效果。 患者吸药后如果觉得效果不好，就要检查吸药方法是否正确，可以寻求专业医师咨询指导。影响吸入治疗的因素，包括吸入的药物种类、装置、方法、基础的肺功能情况等。 药物颗粒：吸入药物的颗粒大小以及在肺内的分布决定了用药的疗效。吸入的药物都是一样的，微粒越细，像PM2.5一样的微粒，肺内的分布就比较好，比较大的颗粒在肺内分布就不好。 吸药速度：吸药的方法也有讲究，不同的装置吸药的要求也是不一样的。 比如定量压力气雾剂使用时，不能快速地吸，而要深长慢地吸。因为研究发现，深长缓慢地吸入，吸足以后再屏一屏，药物在肺内的分布非常好。短促地吸入，肺内分布就不好。 使用粉雾剂的时候则要快速地吸气，开始吸的时候要有个爆发力，吸足以后再屏数秒。 先呼后吸：肺功能不好的人，在吸药前一定要先把肺内的气体呼光，才能吸得更足、更深，药物在肺内分布得更好。吸药的时候头要微仰，因为微仰的位置气道是最开放的，药物吸入后最容易进到深部。低头吸药的话会使药物吸入咽喉部位而不进入肺部，疗效就会受影响，而且咽喉部位也会不舒服，导致声音嘶哑。 其他注意事项：有些药使用前需要打洞，里面的药物才能吸出；吸药前吐气不能吐到吸嘴里去，不然沾湿了就吸不动了；不要一吸足了就马上呼掉，要屏气10秒，效果是最好的；装置可以反复使用，但是太脏了就要及时洗干净，晾干以后再用；都宝装置在旋转的时候一定要垂直，顺时针旋转到底再再逆时针转回来听到响声就表示装好药了，如果有倾斜药物剂量就不准了，吸完药物之后不用转回去，纸巾擦干净即可，不能清洗。 所以，吸入药物的使用方法非常重要。如果用药后效果不好，第一件事就应该是检查使用方法对不对。 没力气吸药怎么办 有些患者的肺功能很差，吸药时达不到深吸气的要求，没有力气吸药，也做不到屏气，怎么办呢？ 顾主任说：“如果没有力气吸药，还有一种储雾罐或射流雾化吸入装置，就像抽水烟一样的抽，反复慢慢地做深呼吸，效果就比较好。”在病房里，如果病人肺功能很差，可以用储物罐或射流雾化器串连在呼吸机送气管路中，通过呼吸机辅助通气给药，这种方式的效果可能会比吸药好一些。一般情况是不需要的，只有在病情严重的时候才会使用。 慢阻肺治疗方法多 过去有一句俗话说：“名医不治喘，治喘丢老脸。”本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤主任解释说，这是因为过去认为喘证是非常难治的一种疾病，治不好。但是现在认为，有效的防治可以很好地改善症状，减少合并症，延长生存期，改善生活质量。所以治疗还是有效的，尽管不能根治，但是可防可治。 先分组后选药 首先，要进行系统的检查和评估，了解自己的病情到了哪个程度。中山医院开展了慢阻肺专病门诊，患者可以在有经验的医生指导下调整用药。 顾主任介绍说，有些慢阻肺是少症状、没症状的，有些慢阻肺是有症状的，根据这些以及慢阻肺每年急性发作的次数，可以分成A、B、C、D四个组。医生通过问病史、做肺功能检查，把病人分到这几个组里，然后根据指南的推荐，不同组别首先推荐使用的药物，使用后评估疗效，决定继续使用还是换药。 慢阻肺防治的特点是药物和非药物的综合治疗，而且药物治疗非常个体化。因为同样是慢阻肺，它有多面性，不同患者的特点不一样，主要矛盾不一样，医生就要识别出主要问题在哪里，哪些是可逆的可以进行干预的，给出的治疗药物是否有效也需要评估，看患者使用药物的疗效，最后摸索出个体化的最佳治疗方案，每个人大同小异，有相似的地方，也有不同的地方。 慢阻肺稳定期的药物治疗主要是支气管舒张剂或吸入糖皮质激素。而医生是根据A、B、C、D分组推荐的药物来选择，比如：A组会推荐使用支气管扩张剂；B组推荐使用长效支扩剂或2种支气管扩张剂联合治疗。C组推荐使用抗胆碱药物，如果效果不好联用长效B2受体激动剂或激素，根据患者的特征来区分；D组患者是最终的，通常都是联合用药，有些患者会使用一些新药，如罗氟司特，实际上它并没有吸入药物效果好，但在其他药物无效的时候可以尝试使用。 用药注意事项 药物治疗中，有几点需要注意： 1.糖皮质激素：有些合并哮喘的或者急性加重的，需要使用糖皮质激素。激素并非一用就有很大危害，吸入激素还是相对比较安全的。当然，如果能不用全身激素就尽量不用；有些病人需要加激素治疗的就要加激素。医生在评估的时候，觉得利大于弊的就会使用。 2.支气管扩张剂：支气管扩张剂是一线治疗用药，比如福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗等。茶碱类口服药物在欧美并不主张使用，因为这类药物的心血管毒性（导致心律失常）和胃肠道反应比较大。扩张支气管的效果也没有前面几种药物效果好。但在中国由于性价比高，小剂量使用还是有一定益处的。在前面几种药物治疗效果不好的时候，可以小剂量增加茶碱药，对部分病人能够进一步改善症状。 3.抗生素：顾主任强调，气急不是使用抗生素的指征。有黄脓痰、发烧、喉咙痛并且是细菌感染引起的才考虑使用。天气冷了，有些患者一气急就用消炎药，这是不对的。对于一些反复发作的病人，可以考虑大环内酯类的单药长期使用。这类药物确实也是抗生素，但因为有非抗生素的抗炎作用，长期使用一个月、三个月、六个月的治疗，可以减少急性发作。主要是利用它的抗炎作用而不是抗生素作用。 其他治疗方法 康复治疗：有些患者需要氧疗，特别是需要肺康复治疗。国内在这方面还有些欠缺。 手术治疗：合并有肺大泡的患者可以做肺大泡切除术；上肺气肿严重的患者可以做肺减容手术。但是，这种情况在我国比较少，一方面手术费用较贵，另一方面术后可能只能稍微缓解气急的症状，而不能达到真正治疗的目的。 合并症联合治疗：COPD合并症同时存在的时候，就要联合治疗。比如合并有高血压，就要同时治疗高血压。有些患者伴有胃食管反流的，就要同时治疗胃食管反流。 治疗方案到底有没有效果，医生会根据症状评估的表格（如CAT或mMRC)来计算，治疗前多少分，治疗后又是多少分，分数越高，症状越重。另外，肺功能检查也可以评估疗效，顾主任表示，肺功能检查是评估疗效最好的客观指标。一般要随访一个月、三个月、六个月，根据评估如果有效就继续使用，没有效果就调整治疗方案。 慢阻肺要“早治”“长治” 慢阻肺是不完全可逆、进行性加重的疾病，越早干预效果越好，越晚干预效果越差。本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授坦言，我们国家慢阻肺的治疗现状不容乐观。慢阻肺是中国伤残调整寿命年损失的第二位，仅次于脑血管疾病，所以它的危害是非常大的。 远离危险因素 哪些情况会导致慢阻肺的发生呢？ 慢阻肺患者通过肺功能检查可以发现是否存在气流受限，该病主要是由吸入有害颗粒气体造成气道和肺泡结构异常引起的。顾主任介绍说，有害颗粒最常见的就是吸烟，其次是雾霾，主要表现为慢性咳嗽、咳痰，进行性加重的呼吸困难。 1.抽烟。吸烟是可以明显增加慢阻肺发病率的，吸烟的患者有20%会得慢阻肺。如果有慢阻肺家族史的患者，需要更加警惕，这部分患者吸烟可能就会得慢阻肺。慢阻肺患者中80%~90%都是吸烟者。但是，为什么有些吸烟的人并没有得慢阻肺呢？这是由遗传易感性引起的，就是由基因决定的。慢阻肺患者的子女、有血缘关系的人，如果抽烟的话，得慢阻肺的几率就不是20%，而是90%甚至更高。但是，这部分人是能够防治的。 2.室内外空气污染。 3.职业接触。 4.反复呼吸道感染。慢阻肺反复感染者，预后相对比较差。所以，对于感染我们需要积极有效地进行防治。 重视早期治疗 顾主任指出，慢阻肺治疗很重要的一点就是要及早治疗，越早治疗效果越好，可以缩短急性发作的病程，延缓肺功能下降，降低死亡风险。 慢阻肺早期诊治疗效更佳，国外有医生研究观察发现，越早就诊的慢阻肺患者恢复时间越短。治疗每延迟一天，恢复时间就要延长0.42天。也就是说，一旦有急性加重，不要在家里拖，一拖病情就更难治了，疗程会更长，副反应会更大。如果是健康人，有足够免疫力的，感冒后可能屏一屏就好了。但是慢阻肺病人还是要及早到医院治疗较好。 重视长期管理 慢阻肺是可防可治的，但是没有办法根治，要像高血压、糖尿病一样长期维持治疗。顾教授认为，了解哪些情况容易导致慢阻肺的发作，在医生指导下坚持长期的药物治疗非常重要。 慢阻肺患者要重视长期管理，很多病人的依从性不好，50%的人会自行停药。这是慢性病的大忌，就是“有症状才用药，没症状就不管它”，肺功能就会不停地下降，到了一定的程度，想要恢复就不可能了。长期治疗可以有很多获益。 慢阻肺是持续进行性的疾病，气急会越来越重，咳嗽咳痰也会越来越频繁，反复急性发作如果不及时处理，住院次数也会越来越多。 有效的治疗可以缓解、改善，但是不能根治，需要长期治疗。所以，希望在早期的时候就能发现。早期干预治疗，可以减少急性加重，延缓肺功能下降。所以，慢阻肺这个疾病需要早发现、早治疗，规律治疗，长期治疗，预后就比较好。 警惕慢阻肺急性加重 慢阻肺的急性加重和合并症，会影响慢阻肺的严重程度。 本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤主任指出，慢阻肺的防治，除了肺功能的评估之外，还非常重视急性加重史。临床发现，有急性加重史的患者，下一次急性加重的概率会更高，预后会更差。所以，医生会询问患者一年发几次，发作时要不要住院。如果发作两次以上，一次但需要住院的，就是高风险人群。 警惕急性加重 慢阻肺急性加重的危害很大，会导致症状恶化、肺功能加速减退、生活质量下降，甚至出现合并症，死亡率升高，经济负担加重。 急性加重是住院的主要风险，也是慢阻肺患者需要重点预防的。但是慢阻肺急性加重的诊断目前还没有客观的标准，主要是一种临床除外诊断。 什么情况下导致急性加重呢？顾主任介绍说，症状突然变化，气急加重，咳嗽咳痰加重，特别是痰量增多，出现黄脓痰，临床检查其他指标没有并发肺炎，也没有并发心脏病心律失常、肺栓塞，这些排除之后，就诊断为慢阻肺急性加重。 由于某些客观因素的存在，慢阻肺急性加重的漏诊在临床上比较多见，就会把病人错分到其他组别，制定的治疗方案就会有偏差。所以，有时候患者自己也要留心加以重视。 呼衰者无创通气治疗 慢阻肺急性加重期的药物治疗，主要是一些支扩剂，包括短效或长效的；还有糖皮质激素，在急性发作期是可以全身使用糖皮质激素的，与静脉相比，比较推荐的是口服给药，疗程要尽可能的短，5~7天，但是合并哮喘的患者例外。合并哮喘的患者需要更长时间的使用激素。所以不同的慢阻肺治疗方式还是有所差异的。医生根据呼吸困难量表，来评估严重程度。会询问患者，在这次发作前气急到什么程度，然后给患者打分、分组，再选择适合的治疗方案。 如果是感染引起的才使用抗生素，不是感染引起的就不需要使用抗生素。 茶碱在国外是不太推荐的，但国内还是有使用。在我们国人中使用茶碱到底效果好不好，目前还没有足够的证据。 另外还有无创通气，有些慢性呼吸衰竭的患者，目前的治疗是提倡无创通气，还是有获益的。顾主任表示，在急性发作期，无创通气是一种比较好的治疗方式。有90%的COPD慢呼衰的病人经过呼吸机无创通气能够康复。 预防比治疗更重要 对于急性加重，预防比治疗更重要。一旦加重，满身插满管子活着，还不如早期规律治疗，在医生指导下调整药物，获得最佳疗效。 顾提醒，慢阻肺患者平时要提前做一些准备，有些患者急性发作被送到医院时，发现医保卡没有带，或者以前的肺功能检查报告没有带，在用什么药也说不清楚。所以，建议患者把需要的资料都放在一个袋子内，一旦发作，拎起袋子就可以马上去医院。里面特别重要的是用药清单、检查结果，包括肺功能、CT等，不管到哪家医院，交给医生，医生就对病人的治疗情况非常清楚，就可以少走弯路，病人也能得到及时准确的救治。 专家简介 顾宇彤 复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师、肺功能室副主任，复旦中山厦门医院特需综合科主任兼呼吸科执行主任。历任中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员、肺功能学组委员兼秘书，上海医学会呼吸分会慢阻肺学组副组长等职。擅长肺部疑难疾病诊断，慢阻肺、哮喘、肺血管病、肺部感染、肺部肿瘤等常见病规范化治疗，呼吸危重症抢救，肺功能临床应用。 特需门诊时间：周一全天。

慢阻肺“花样多” 肺功能“显真容” ——访复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授 本报撰稿 蒋美琴 每年11月的第三个星期三是世界慢阻肺日，目前，慢阻肺是对全球健康影响较大的一个常见慢性疾病。复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授介绍说，据2010年的统计数据显示，慢阻肺是全球第三位的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑血管病。慢阻肺的疾病负担处于第五位，除外抑郁症和交通意外的话，实际上也处于第三位。 中国2015年发布的数据显示，慢阻肺的患病率是9.9%，在全球属于发病率较高的疾病。“但是，慢阻肺的诊断在中国严重不足。”顾主任指出，“一项流行病学调查显示，40岁以上人群中，去医院检查诊断发现慢阻肺的只有社区普查发现的1/3。而这1/3的人群中经过肺功能规范诊断的只有6.5%，这个诊断率是非常低的。更容易让人忽视的是，其中有35.3%的病人是没有症状的。也就是说，如果不做肺功能测定，这部分人就被认为是健康的，而一旦做肺功能检测就会发现，原来是慢阻肺患者。” 慢阻肺有很多“面孔” 顾主任介绍说，慢阻肺就是我们俗称的老慢支、肺气肿，英文缩写COPD，是一种以咳嗽、咳痰、气急症状持续存在和气流受限为特征的慢性呼吸道疾病。 今年世界慢阻肺日的主题是“慢阻肺的多面性”，慢阻肺有各种表型，种类多样，症状也各不完全相同，对各类药物的敏感性也有一定的差异。 种类多样性 1.红喘型：以肺气肿为主，主要表现为气急，咳嗽、咳痰不明显。 2.紫肿型：以支气管炎为主，咳痰喘比较严重，容易发生低氧血症，但是肺气肿不严重。 3.合并哮喘型：这类患者需要吸入激素治疗。而单纯的慢阻肺则可以不吸激素。 4.合并支气管扩张型：容易反复感染，痰多。 5.合并结核、间质纤维化、心血管疾病等：症状多种多样，可能咳痰喘同时出现，也可能咳嗽、咳痰不明显，多年以后才出现气急。顾主任提醒说，慢阻肺作为一种慢性病，会跟其他很多疾病合并。比如：最多见的是心脏疾病；肺部反复感染，容易得肺癌；合并骨骼肌障碍也比较多见，患者因为气急而不运动，加上慢性炎症会增加骨骼肌的消耗，使人觉得没有力气，所以慢阻肺患者还是要进行适当的锻炼；另外，合并焦虑、抑郁的也很多；还会合并糖尿病、骨质疏松、胃食管反流等。反复的胃食管反流可能是慢阻肺病情加重的原因。病人就诊的时候，医生会详细询问病史，考虑各种合并症的可能性。合并症的治疗与非慢阻肺患者相同。 以上这几种类型还可能会有混合，出现更多不同的组合。 症状多样性 得了慢阻肺主要有哪些症状呢？ 气急：慢阻肺特征性的症状就是呼吸困难，但是非常隐匿，早期要登山、上四楼五楼才会有症状。然后就会逐渐加重，严重时平地快走100米都走不到，静息状态上个厕所就喘不过气来。 慢阻肺的呼吸困难跟哮喘不一样。哮喘患者发作时呼吸困难严重，间歇期就跟正常人一样。而慢阻肺的呼吸困难是持续性的。 心脏疾病也会引起气急，所以，出现气急时要注意鉴别。到底是慢阻肺引起的，还是合并了其他心脏疾病，比如冠心病、心律失常等，也会加重气急的症状。 咳嗽、咳痰：慢阻肺的症状是各种各样的，可以伴有咳嗽、咳痰，但并非所有的慢阻肺都有咳嗽、咳痰的症状。不过，有咳嗽、咳痰症状的慢阻肺，预后更差，死亡风险更高。 另外，有些慢阻肺还会伴随喘息、胸闷、食欲减退、抑郁等症状。 急性发作多样性 慢阻肺急性发作时的表现也是非常多样的。顾主任说，有些患者急性发作是以感染为主的，一发作就出现黄脓痰、发烧、咽喉疼痛；有些是以过敏为主的，痰白色，咳嗽比较厉害，可能伴有喘息，有时候是冷空气、雾霾诱发。有些患者上述表现可合并存在。 那么，怎样及早发现慢阻肺的急性加重呢？ 顾主任指出，如果跟平时相比，气急加重了、痰量增多了、痰的性质由白色黏液性变成黄色脓性，就提示急性加重的可能，要及时到医院去就诊，由医生来进一步判断到底有没有急性加重。 药物反应多样性 顾主任指出，慢阻肺患者对药物的反应也是多样的。 治疗慢阻肺常用的药物有：β2受体激动剂，比如硫酸沙丁胺醇气雾剂（万托林）、福莫特罗、沙美特罗都是这一类的；另外一类是抗胆碱能药，比如异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）、噻托溴铵粉吸入剂（思力华）、噻托溴铵粉雾剂（天晴速乐）等；还有茶碱类、吸入糖皮质激素等。这些药物虽然有“1+1”大于2的协同作用，但是对每个病人来说，反应不一样。有些病人可能对β2受体激动剂的反应比较好；有些病人可能对抗胆碱能药反应好，而严重的时候需要两者联用；还有些病人需要吸入激素。 所以，同样是慢阻肺患者，由于其具有多面性，要到医院去找专科医生检查诊断，发现主要问题，判断哪些是可逆的，可以用药治疗的。这种治疗是综合评估的个体化治疗，而不是单一的用几种药物就可以了。 “拨云见日”识得真面目 慢阻肺如此复杂多变，我们怎样才能确定是否为慢阻肺呢？ 症状识别三大特征 顾主任介绍说，从症状来识别，慢阻肺的临床表现有三大特点： 1.慢性：一旦确诊就像高血压、糖尿病一样持续存在，需要长期的维持治疗。 2.阻塞性：这个阻塞不是气道腔内有东西堵住，而是气流受限，气道狭窄，呼气不畅。阻塞的程度可以通过肺功能检查来测量。 3.肺部疾病：包括慢性支气管炎，有咳嗽、咳痰这些症状；肺气肿，CT检查可以发现；有一部分哮喘反复发作后导致不可逆的气流阻塞也会变成慢阻肺。 肺功能检查“一招断案” 从检查方法来说，肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 顾主任介绍说，有危险因素（如吸烟）接触，特别是有宿主因素的，比如有遗传倾向的，这类患者出现活动后的气急，就要做肺功能测试来明确诊断。如果吸入解痉剂后检测FEV1/FVC＜70%，就认为是持续存在的气流受限。一般建议查两次肺功能，因为有些哮喘病人第一次发作的时候来做肺功能，也是阻塞的，但是经过治疗后肺功能完全好了，这类患者就不是慢阻肺。所以，要检查两次肺功能，结果都是气道阻塞的，说明气道受限持续存在，那就可以诊断为慢阻肺了。 五个问题自我检测 病人第一次出现咳嗽、呼吸不畅，持续一个月以上，就应该就诊。顾主任推荐，患者可以通过以下五个问题进行自我检测，如果有三个以上回答“是”的，就应该进行肺功能检查。 1.是否经常咳嗽 2.是否有痰 3.是否比同龄人更容易气短 4.年龄是否超过40岁 5.现在或者曾经是否吸烟 四种“老肺病”的亲密关系 关于慢支、肺气肿、哮喘、慢阻肺这几个疾病，很多人经常分不清，容易混淆。实际上，它们之间是有关联的。顾主任说：“这几类疾病相互之间是有重叠的，而且肺功能检查都可能出现功能减退、通气受限的问题。” 1.慢性支气管炎：主要症状是咳嗽、咳痰，每年三个月，持续两年以上。 2.肺气肿：CT检查可以发现肺气肿的特征性表现。 3.哮喘：一开始就表现为喘，早期是可逆的，间歇期是完全正常的，没有喘的症状。但慢慢发展下去，变成不可逆的，就会表现为持续的活动后气急。 4.慢阻肺：常年气急，持续气流受限。与哮喘有重叠，即一部分慢阻肺合并哮喘。 这些人群需定期检查肺功能 慢阻肺在中国还有一个特点：11家大型医院的2000多份问卷调查显示，慢阻肺四个级别中，高风险的C组、D组达到了2/3，也就是说，在中国慢阻肺患者的就诊都相对比较晚。西方国家的数据就稍低一点。 “很多慢阻肺患者就诊非常晚，曾经有位患者因为肺部肿块就诊，但是检查后发现肺功能已经丧失2/3。”顾主任遗憾地说，“虽然肺癌发现比较早，是可以手术切除的，但这位患者由于肺功能丧失而失去了手术的机会。所以，慢阻肺还是要早诊早治，预后会更好。” 慢阻肺为什么不能早期发现呢？ 顾主任解释说，主要是因为我们正常人的肺功能代偿能力很强，做极量运动时所需的肺功能是正常的60%，还有40%是备用的，因为这个时候心脏已经吃不消了。这40%备用的肺功能损伤的时候，我们一点感觉都没有，所以非常隐匿。 慢阻肺初期并没有症状，患者因为气急、咳嗽就医的时候，通常在急性加重以后，或者是做比较强体力劳动的时候，这个时候做肺功能基本损失一半以上了，再进行防治，肯定没有早期防治效果好。 人在25岁时肺发育到最好，随着年龄的增长，肺功能逐渐下降。肺功能下降和症状出现的关系是：肺功能低于80%是正常的，60%~80%之间一点症状都没有；60%以下，在急性发作和大量运动后出现症状；一旦只剩下1/3，稍微活动就会气急。 顾主任建议： 1.对于高危人群，特别是有咳嗽、咳痰症状的，及时进行肺功能检查，就可以早期发现慢阻肺。肺功能检测是没有创伤的，简单、快速，可以诊断慢阻肺，也可以了解疾病的严重程度。 2.慢阻肺患者建议每年随访一次肺功能，就像高血压患者要量血压一样。正常老年人肺功能也是减退的，每年平均下降30毫升，但是慢阻肺患者会加倍下降，每年下降60毫升左右。所以，每年要观察下降的速度。另外，还可以观察用药的效果，评价预后。吸入药物之后，复查肺功能，可以帮助医生判断药物的疗效好不好。 所以，肺功能检查对于慢阻肺患者既可以诊断又可以观察疗效，是非常重要的一个检查。 专家简介 顾宇彤，复旦附属中山医院主任医师，肺功能室副主任，复旦中山厦门医院特需综合科主任兼呼吸科执行主任。历任中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员，肺功能学组委员兼秘书，上海医学会呼吸分会慢阻肺学组副组长，上海基层呼吸疾病防治联盟成员，中国医疗保健国际交流促进会OTO慢性病综合管理分会委员。擅长肺部疑难疾病诊断，慢阻肺、哮喘、肺血管病、肺部感染、肺部肿瘤等常见病规范化治疗，呼吸危重症抢救，肺功能临床应用。主持或主要负责国家八五攻关课题、上海市科委等课题6项，国际国内多中心临床研究12项，获实用新型专利一项。已发表论文49篇，主编副主编科普著作3部，专著2部（分别是《呼吸重症监护和治疗》和《慢性阻塞性肺病》），参编专著10余本。先后获上海市卫生局科学技术进步奖三等奖，上海市科学技术进步奖三等奖，复旦大学教学成果奖二等奖等奖励，上海市三八红旗手，中华全国总工会先进女职工等奖励。 特需门诊时间：周一全天

免疫力是人体识别自己、排除异己，以维持内环境稳定的一种特殊保护性生理功能。现代人特别是老慢支等慢性疾病的患者，往往希望通过各种途径来增强免疫力，达到预防感染和急性加重的目的。那么人的免疫力是越强越好吗？不如先让我们来了解一下免疫系统吧！ 免疫系统像一个部队，由胸腺，脾脏，骨髓，阑尾，以及全身的淋巴结等免疫器官组成。各种免疫细胞就是这个部队中的士兵，参加免疫应答，有NK细胞、巨噬细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等。免疫细胞产生的免疫分子有免疫球蛋白、补体、细胞因子，他们是免疫细胞发挥作用的武器。人体通过皮肤粘膜、吞噬细胞和特异性免疫建立了抗感染的三重防线，针对细菌，病毒，寄生虫等不同病原体。一般情况下，当免疫力比较低下的时候人就容易患各种感染性疾病及肿瘤。但是免疫系统除了防御功能以外，还有监视和自稳功能，如果这些功能异常增强，可能出现超敏反应和自身免疫性疾病。所以说健康的免疫力并非越强越好，而是应该在清除外源物质和降低自身损伤之间取得一种平衡的状态。我们对于免疫力的要求，应该是增强其调节能力，而不是简单的增强。 慢性支气管炎是我国老年人的常见病，多发病，俗称“老慢支”，根据咳嗽咳痰的临床症状及持续时间就可以诊断，目前的西医对慢性支气管炎患者进行肺功能检查，将其中具有不可逆气流受限的部分患者规范称为慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）。慢阻肺患者常因为细菌和病毒感染出现急性加重，反复急性加重加速肺功能的恶化，严重影响生活质量，导致住院及死亡率的升高，造成巨大的医疗负担。对于这部分患者适当使用免疫调节剂来增强免疫调节能力就显得十分重要了。 正常人的呼吸道具有完善的免疫防御功能，能够对吸入的空气进行过滤，加温和加湿。气管支气管粘膜的粘液纤毛运动能够像一条蠕动的毯子一样把细菌、异物和过多的分泌物排除，起到净化作用。淋巴细胞还可分泌免疫球蛋白A（sIgA），可以中和细菌、干扰细菌移动，减少细菌粘附，提高呼吸道分泌物的粘弹性，触发巨噬细胞和T淋巴细胞吞噬作用，杀灭病原微生物。 慢阻肺患者由于长期吸烟损害呼吸道粘膜，出现气道重塑，改变了支气管的第一道防御屏障，粘液清除功能受损，粘液产生增多、纤毛运动能力下降。支气管粘膜局部产生IgA的能力下降，而且因为存在气道炎症，其中的中性粒细胞和细菌产物能够裂解IgA，导致IgA进一步减少。慢阻肺患者急性加重期可检测到T淋巴细胞各亚群数目异常及主要抗体水平下降，反应患者细胞免疫和体液免疫水平均低。并且慢阻肺的患病群体多数为老年人，随着人体衰老，免疫活性细胞各种功能发生很大改变，出现对抗原的精细识别能力下降，精确调控能力减弱，以及免疫应答紊乱低效，单核-吞噬细胞系统功能减退。最终导致老年慢阻肺患者反复发生各类病原体的感染。 免疫调节剂针对体液和细胞免疫的特异性免疫应答，更刺激了机体的非特异性免疫应答，有效增强气道粘膜免疫，增加气道粘膜中IgA的浓度，预防慢阻肺急性加重。 慢阻肺患者常用的免疫调节剂包括以下几大类： 疫苗类，包括肺炎链球菌疫苗以及流感病毒疫苗。肺炎球菌和流感病毒是慢阻肺急性加重的常见病原体，注射疫苗能够分别对相应的微生物形成特异性的免疫，从而减少呼吸道感染，减少急性发作和住院的可能，临床证实对防止慢阻肺患者反复感染有益。肺炎链球菌疫苗有不同效价，针对不同的血清型，常用7价和13价疫苗，成人仅需每5年注射一次，促成免疫记忆，提供长效保护。流感病毒每年变化，疫苗会针对最近的流感病毒调整配方，所以需要每年注射，持续获得免疫力。疫苗的注射通常选择秋冬季，避开感染发作期，有严重鸡蛋过敏的人不宜注射流感疫苗。 细菌裂解产物，根据细菌的种类不同，有兰菌净、泛福舒和必思添。其中尤以泛福舒最为常用，它是化脓性链球菌A、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等8种呼吸道感染常见病原细菌的冻干溶解物。口服的细菌溶解产物被吸收入小肠，刺激肠粘膜免疫系统激活免疫细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞，进而触发机体的非特异及特异性免疫反应，并促进一系列免疫细胞因子的释放，增强了呼吸道局部的免疫功能，加速机体对病原体的清除。泛福舒可显著降低慢阻肺急性发作的频率，减少抗生素和糖皮质激素的使用。预防给药常用方法为每日空腹服1粒，连服10天后停20天，连续3个月。 微生物制剂，包括有卡介菌多糖核酸注射液（斯奇康），注射用母牛分枝杆菌（微卡），草分支杆菌注射液（乌体林斯）。其中斯奇康是从卡介菌中提取的一种菌体脂多糖，去掉卡介菌的菌体蛋白质，不良反应明显降低。卡介苗的这些有效成分可活化巨噬细胞，促进多种细胞因子的产生，增强NK细胞的活性，使用后患者的CD4+T细胞数明显增加、CD4+/CD8+比值升高。有研究证实斯奇康可降低慢阻肺急性发作的频率，减轻发作的严重程度，缩短病程。用法为隔日一次，每次1ml肌肉注射，18支为一个疗程。注意在患急性感染性疾病时不宜使用。 免疫制剂，胸腺肽α1是一种蛋白质和多肽激素，具有抗病毒和增强免疫双重作用，可以提升CD3+，CD4+及CD4+/CD8+水平，血清IgA、IgG、IGM水平升高，作为反应调节因子具有强大的免疫调节活性。用法：每周两次，每次1.6mg皮下注射，维持4周以上。 化学制剂，匹多莫德是一种新型的人工合成的口服免疫刺激剂。它通过促进巨噬细胞及中心粒细胞的吞噬活性，提高其趋化性，并激活NK细胞来刺激机体的非特异性免疫。对于慢阻肺急性加重患者，加用匹多莫德后，机体免疫功能改善，同时患者住院天数减少，预防用法为每日一次，每次800mg，疗程60天，耐受性好，长期口服不良反应小，适合用与慢阻肺患者免疫功能调节的辅助治疗。 抗氧化剂，N-乙酰半胱氨酸（NAC），NAC是一种经典化痰药物，但是新近的研究发现它不仅具有粘液溶解作用，而且具有较强的抗氧化作用和免疫调节作用。通过使上皮细胞表面的糖脂物质消失，从而影响细菌的粘附及移生，增加COPD患者抗微生物感染能力，降低慢性支气管炎患者恶化率。剂量为600mg每天口服，可较长期服用。 中药及其有效成分，许多中草药，如黄芪、人参、枸杞子、刺五加、冬虫夏草、灵芝等都具有一定的免疫调节作用。某些中药中提取的多糖，如黄芪多糖、刺五加多糖等发现具有增加抗体产生，促进细胞因子的分泌，明显地提高机体的细胞免疫和体液免疫功能。 慢阻肺患者存在非特异性和获得性免疫功能受损，造成患者对各种病原体感染的易感性，反复感染导致慢阻肺疾病进一步恶化，及时有效的抗感染治疗虽可缓解急性发作但不能有效控制复发。对于反复感染的慢阻肺患者，特别是T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白异常，气道细菌定植负荷较高的患者，应用免疫调节剂增强机体的免疫调节能力可达到预防感染，减少慢阻肺急性加重，延缓病程的作用。

流感、感冒与肺炎的关系 根据报道，歌手潘玮柏工作满档导致身体“亮红灯”，因罹患流感引发肺炎，连日高烧逼近40度，甚至一度住进加护病房。 潘玮柏所患的流感为什么会引起肺炎，导致高烧与住院呢？本报特约专家、复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤指出，流感与人们常说的“感冒”有所区别，是由流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病，主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。而生活中人们常说的感冒，主要是指由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒和副流感病毒引起的上呼吸道感染。 一般来说，普通感冒经过多休息、多喝水，大部分不用药物也可以自愈，基本不会并发肺炎。但是，流感就不同了，流感病毒一旦侵犯下呼吸道或由继发细菌感染就可能引发肺炎，尤其是有基础肺部疾病如慢性阻塞性肺病、老年人、婴幼儿、免疫缺陷者如正在进行免疫抑制剂治疗者等，一旦患上流感而未及时干预，病情可迅速进展为肺炎，这些人群由于本身免疫力和抵抗力比较差，病情容易演变为重症。 顾主任指出，秋冬季节历来是肺炎的高发时期，主要就与这段时间本来就是流感病毒流行季有关系。另外，秋冬气温逐渐下降，寒冷可降低人体呼吸道免疫力，导致病菌更容易入侵，因此呼吸道感染也更多见。还有就是现代社会相对密闭的环境场所不少，如地铁车厢、超市、商场等，人员密集加上空气不流通，容易加剧流感病毒传播。 罹患流感后如何避免并发肺炎 根据媒体报道，潘玮柏最近工作满档，包括录制两档真人秀节目，新歌演唱会、新专辑宣传等，导致过度疲惫，身体才会亮起红灯。 顾主任认为，不管是防治流感还是普通感冒，保持良好的生活规律、多休息、多喝水、加强营养，都是很必要的。尤其是在流感“冒头”初期。她介绍说，在流感的前兆症状出现时，会有一些不舒服的症状如发热、头痛、乏力等，但初期症状多比较轻，此时休息非常重要，千万不要逞强带病工作。这个阶段如果不加重视，没有休息好，仍然高负荷工作以致过度疲劳，一周或两周后病情会出现一个快速进展期。即表现为“开始症状并不严重，一两周后突然间就加重了，而且病情变化很快”的现象，这类开始不重视，最终发生重症肺炎的病例在临床上并不少见。所以在感冒症状出现时，千万别大意。 常见感冒症状如头痛、流涕、咳嗽、发热等，在生活中很常见，大部分人在出现这些症状时也不会马上选择去医院。那么，什么情况下必须要及时就医呢？ 顾主任介绍，普通感冒如鼻病毒引起的，大部分会自愈，一般建议可在家多休息、多喝水，观察病情变化，必要时可以自己服用感冒药。但若是流感，或者因为免疫力下降引起其他病原微生物如细菌感染、支原体、衣原体、军团菌等，就容易导致肺炎。因此，关注症状的变化很重要。如果持续发热不退、咳嗽加重、有黄脓痰，建议可以去医院就诊，医生会通过检查白细胞、炎症标志物、胸片或胸部CT等，判断有无合并感染。 另外，她强调，感冒后出现以下两种症状时必须高度重视：一是呼吸困难，如气急、气促；二是心悸，如心慌、心跳不规律。这可能提示合并肺炎、心肌炎，严重时可致命，必须要尽快就诊。 合理使用“抗生素” 过去，有不少人把抗生素当“万能药”，感冒后就自行服用。近些年来随着广泛宣传，滥用抗生素的情况明显减少了，但还是有一些患者对此认识不足。 顾宇彤指出，抗生素又称抗菌素，主要针对的是非病毒感染的细菌、霉菌、支原体、衣原体、军团菌等致病微生物，所以对于普通感冒和流感，并没有作用。盲目使用反而会造成滥用。但是，如果感冒后合并有细菌感染，如有黄性脓痰、发烧、白细胞高，炎性标志物高，根据具体情况在医生指导下要及时使用抗生素治疗。 对于肺炎病人来说，常由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等感染所致，可在医生指导下合理使用抗生素。特别是有肺部基础疾病的人群，如慢性阻塞性肺病患者，秋冬季寒冷气候可刺激迷走神经痉挛、平滑肌收缩，导致疾病容易反复发作，一旦有病毒感染，会很快合并细菌感染。因此对于这类有肺部基础疾病者，以及有免疫方面的疾病或正在进行免疫抑制剂治疗的人群，一旦感冒必须要尽早干预。这些人群也应该做到“心里有数”，在秋冬季节感冒后应该积极就医，让医生判断是否要马上进行抗菌治疗。 一感冒就肺炎？注意这些事 生活中有部分人可谓是肺炎的“老病人”，尤其在老年人和儿童中多见，“一感冒很快就进展为肺炎了”。这类人群在秋冬季有什么预防肺炎的办法吗？ 顾宇彤建议，第一，有基础疾病的人群要坚持规律治疗。临床发现，慢性阻塞性肺病患者，规范用药治疗的患者比不规范用药的人更少发生肺炎，即使发生了恢复也相对更快，不至于出现严重并发症。所以平时就尽可能控制住病情对于预防肺炎很重要。第二，注意饮食均衡营养，不挑食。第三，保证充分休息，劳逸结合，调养身心。第四，可在专业医师指导下使用药物提高免疫力，如西药的免疫调节剂，中药的黄芪、人参等。但这些药物一定要通过专业医师指导，不要盲目使用。第五，提前接种流感疫苗、肺炎疫苗。入秋后，已经到了接种流感疫苗和肺炎疫苗的最佳时期。目前接种疫苗是预防流感的有效手段，接种后可以获得对流感病毒的抵抗力，而有基础疾病的老年人以及抵抗力相对较弱的儿童，是接种疫苗的重点人群。流感疫苗每年可接种一次。肺炎疫苗的保护期限一般认为在5年左右。目前上海市已对60岁以上沪籍老年人免费接种肺炎疫苗。 专家简介 顾宇彤 （本报特约专家）复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师、肺功能室副主任，中华医学会肺功能学组委员兼秘书，上海呼吸分会慢阻肺学组副组长。擅长肺部疑难疾病诊治，慢性阻塞性肺病、哮喘、肺动脉栓塞等肺血管病、肺部肿瘤和肺部感染的规范化诊治，急慢性呼吸衰竭抢救，肺功能检查和报告分析。 特需专家门诊时间：周一全天。

COPD的病理生理特点 1、早期以小气道病变为主（＜2mm），逐渐影响大气道。 2、早期表现为呼气困难，晚期呼气吸气均困难。 3、早期阻塞性通气功能障碍，晚期可出现混合性通气功能障碍。 4、呼吸形式早期深而慢，晚期浅而快。 COPD常规肺功能改变 FEV1/FVC、FEV1↓ FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后）可诊断COPD 根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级 VC大于等于FVC FRV逐渐增加，接近压力容积曲线的高位拐点，IC逐渐减少 DLCO减少 VD/VT增加 通气血流比例失调 分流正常或增加 COPD常规肺功能小气道功能改变 MEFV小气道功能障碍 FEF50和FEF75实测值/预计值＜70% FEF50/FEF75＜2.5 MMEF正常值变异大，评判小气道功能易形成假阳性或假阴性的结果 FEV3/FVC可能更适合评判小气道功能 慢阻肺为什么不能早期发现？ 正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二——COPD的发病初期患者常无明显不适。 当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上。 肺功能检查有助于早期诊断COPD。 肺功能检查是COPD诊断的金标准。 哪些病人需要做肺功能检查？ 应对有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即使没有出现呼吸困难）的患者进行肺功能检查。危险因素包括：吸烟、职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘；长期生活在雾霾地区或户外工作者；反复呼吸道感染或气道高反应性；幼年营养不良导致肺发育不好等。 ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查。 COPD患者每年至少随访一次肺功能。 COPD肺功能诊断标准：FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后FEV1）（排除已知特异性病理的气流阻塞性疾病如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等）。 COPD肺功能分级： 气流受限肺功能指标存在的争议 1、FEV1/FVC＜70%不是判断阻塞的绝对标准——正常低限更合理。 2、判断是否存在气流阻塞FEV3/FVC较FEV1/FVC更敏感。 3、FVC受气流流量和肺容积的双重因素影响，FEV1/VC较FEV1/FVC更能反映真实的阻塞程度，使用支气管舒张剂后判断结果更客观。 4、阻塞性和限制性通气功能障碍都可以引起VC降低，合并有限制性因素的阻塞性通气功能障碍的患者，不能简单通过测定FEV1/VC来进行判断。 5、不同预计值的使用影响结果判断。 6、FEV1并不能完全反应哮喘、COPD复杂的临床后果。 7、FEV1并不能完全预测胸部手术的临床后果。 如何评价和监测COPD患者病情？ 1、常规肺功能：FEV1，IC。 2、支气管扩张试验。 3、吸入糖皮质激素试验：吸药6周-3月，按支气管扩张试验方法计算改善率。 4、动脉血气分析：FEV1＜40%pred或有呼吸衰竭、右心衰竭临床征象的病人。 如何评价COPD急性发作的严重程度？ 1）若PEF